Sykehusene våre er alltid et midtpunkt i den politiske debatten. Ikke bare ved hvert eneste valg, men også mellom valgene, mellom budsjettbehandlingene og mellom alle andre store saker.

Det er alltid en ny sjukehushendelse, systemkrise, budsjettkrise, ekspanderende venteliste, uakseptable lederlønninger eller IT-system som bryter sammen. Noen som har hørt om Helseplattformen? Hvorfor er det slik? Hvorfor dukker alltid sykehusene opp som en sikker «vinner» når det gjelder tema og oppmerksomhet i debattene om velferdsstaten? Og hvorfor snakker og skriver myndighetene nå på nytt om (enda) en ny, stor helsereform? Hva tror vi vil komme ut av den? Og hva vil den sosialdemokratiske nyliberalismens yppersteprest – selveste Jens Stoltenberg – bety for dette utfallet? Han sto tross alt i spissen for den forrige store helsereformen.

Historien

Bare et par vesentlige trekk. Velferdsstaten i Norge har blitt bygd opp, utviklet og endret gjennom hele etterkrigstida – helt fram til i dag. Her har sykehusene – av mange grunner – blitt oppfattet som det vi kan kalle «Velferdsstatens dronning». I dette uttrykket ligger en spesiell verdsetting og utilnærmelighet – også relatert til andre institusjoner og velferdsstatlige tjenester eller områder. Sykehusene har alltid handlet om liv og død, og de følger oss ofte fra fødsel til død. De har hatt den mest prestisjetunge velferdsprofesjonen – legene – i de viktigste rollene. Og mange av sykehusene har hatt en langvarig verdsatt plass i lokalbefolkningen, ikke minst etter store innsatser med pengeinnsamlinger osv. til bygninger og utstyr – gjennom mange tiår.

På 1980-tallet kom nyliberalismen som en ny politisk og organisatorisk vind fra høyre. De politiske resultatene kom fort, blant annet gjennom regjeringene til Ronald Reagan, Margaret Thatcher – og Kåre Willoch (og senere Gro Harlem Brundtland) her i Norge. Den tradisjonelle velferdsstaten ble med dette utsatt for tung kritikk – for byråkrati, sendrektighet og manglende evne til endringer. I nyliberalismen lå de idemessige kimene til endring, også når det gjelder styring, ledelse og organisering av offentlig sektor. Dette var en «markedsvending», der markedet ble løftet fram som svaret på mange av utfordringene i samtida. Nyliberalismen slo særlig kraftfullt inn over mange av de sterke sosialdemokratiske partiene i Europa – også i Norge. Og vi fikk senere se disse motsetningene spille seg ut nettopp i sykehussektoren.

Først: Nyliberalismen – i sosialdemokratiets tapning – var også et politisk kompromiss mellom (deler av) sosialdemokratiet og høyresiden. Nyliberalismen førte med seg det som har blitt hetende NPM (New Public Management), altså en offentlig styring, ledelse og organisering basert på tenkning og praksis fra privat sektor/næringslivet, men uten at det nødvendigvis medførte direkte privatisering. Begrunnelsene for å innføre NPM-pregede tiltak i helse- og velferdstjenestene – og særlig for sykehusene -gikk særlig på å øke effektiviteten og få kontroll med den sterke offentlige utgiftsveksten på området i Norge.

Et helt sentralt tiltak var beslutningen om å gjøre sykehusene om til statlige helseforetak, organisert etter aksjelovens prinsipper. Jeg ser sykehusreformen/helseforetaksreformen som et slags høydepunkt for NPM i Norge. Dette ut fra de omfattende endringene, størrelsen av denne sektoren – og hele historien om sykehusene som «velferdsstatens dronning». Senere kom kritikken, og mye av forskningslitteraturen knyttet til ledelse og helsereformer i de nordiske land de senere årene er preget av NPM-kritiske perspektiver.

Her ligger noen interessante motsetninger i de sosialdemokratiske partiene, som spilte seg ut ikke minst i avstemmingen i år 2000 i Stortinget om Helseforetaksreformen – der Arbeiderpartiet var sterkt splittet. Flertallet for helseforetaksreformen ble vunnet sammen med de borgerlige partiene, og enkelte av oss husker godt hvordan reformen ble drevet svært raskt fram, ikke minst av Jens Stoltenberg og Tore Tønne. Asmund Kristoffersen – lokal Arbeiderparti-høvding og den gang medlem av Stortingets sosialkomité – tilhørte partiets mindretall, men måtte akseptere det tunge nederlaget.

Gjennom reformen ble det innført en rekke strukturelle endringer, hvorav de viktigste var:

• Det ble etablert en «konsernmodell med 5 (senere 4) regionale eierforetak
• På neste nivå ble 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak (senere redusert til 19)
• Større enheter har gjennom mange organisasjonsendringer medført flere ledelsesnivåer
• En rekke organisatoriske endringer er gjennomført også på klinikk-/avdelingsnivå
• Enhetlig og profesjonsnøytral ledelse ble innført gjennom spesialisthelsetjenesteloven i 2001
• Stykkprisfinansiering ble innført – i ulike varianter – fra midten av 90-tallet
• Budsjett- og regnskapssystemet ble endret. Regnskapsloven ble innført, og det tidligere skillet mellom investeringer og drift ble avviklet
• Helseforetaksloven ble innført – organisert etter prinsippene i aksjeloven

Problemer/kritikk eller vanskelige sider ved modellen?

Helseforetaksreformen har helt fra starten møtt mye kritikk. Og det har da også vært flere omfattende evalueringer og vurderinger av modellen. Det er på mange måter åpenbart at en modell som i den grad baserer seg på styringsmekanismer fra privat sektor, vil ha en rekke (også ikke tilsiktede?) effekter i sykehusene. Et eksempel er den kritikken som går på at modellen har bidratt til at økonomifokuset i sykehusene har tatt overhånd, og at sykehusene styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper. Dette kan jo ikke ha vært uventet, siden styringsmodellen nettopp er basert på slike prinsipper. Det er vel også åpenbart at bedriftsøkonomiske prinsipper ikke alltid bør tillegges vekt i sykehusdrift.

Det har vært svært mange interessante innvendinger mot modellen. Rune Slagstad skriver i Legeforeningens tidsskrift (august 2017):

Helseforetakene som kom med sykehusreformen, var en direkte fortsettelse av Hermansen-utvalgets nye selskapsform: statsforetak. Hermansen-utvalget var et strategisk utvalg med sosialdemokratisk dominans, ledet av Tormod Hermansen, departementsråd i Finansdepartementet. Til forskjell fra sine sosialdemokratiske forgjengere søkte de ikke å etablere en balanserende offentlig motmakt til markedsmakten. Markedet var tidens medium, og det sosialdemokratiske byggverket skulle omformes i tråd med den dominerende markedsideologien, også kjent som New Public Management. Økonomisk-administrativ effektivitet ble overordnet verdi i det nye, neoliberale regime, initiert av sosialdemokratiske styringsideologer. Kombinasjonen av sosialdemokratisk statsorientering og neoliberal markedsideologi ga det jeg kaller en markedsteknokratisk styringselite.

De regionale helseforetakene har vært særlig «utsatt» i kritikken. Høyre mente for eksempel helt fra 2008 at de regionale helseforetakene skulle fjernes. Helsepolitikken skulle tilbake til de folkevalgte organene. «Vi snakker om ansiktsløse byråkrater», framholdt Bent Høie, «når viktige politiske beslutninger om sykehusstruktur og innhold i sykehus fattes av foretak innenfor et system som folk rett og slett ikke kjenner seg igjen i». Kvinnsland-utvalget, som helseminister Høie nedsatte i 2015, avla rapport i desember 2016. Flertallets medisin ble den stikk motsatte av hva Høyre og Høie foreslo i opposisjon: Mer makt til de regionale foretakene og de ansiktsløse byråkratene (Slagstad 2017).

Dette med makten til «de ansiktsløse byråkratene», eller «doldisbyråkratene» som Slagstad kaller dem, har vært et viktig ankepunkt mot modellen. I stedet for valgte demokratiske organer og ansvarlige offentlige ledere i stat eller fylkeskommune, har vi fått en ansiktsløs og maktfull sammenblanding av mennesker fra den sentrale helseledelsen, de regionale foretakene, arbeidsgiverorganisasjonene og konsulentbransjen. Disse representerer et slags pervertert demokrati, der aktørene i hovedsak står til ansvar for hverandre – ikke overfor folket eller folkets valgte representanter.

Helseforetaksreformen skulle skape tydeligere ansvarsforhold, mindre byråkrati og bedre politisk styring av sektoren. Men slik ble det ikke. I 2002 var hovedregelen i norske sykehus stedlig ledelse både på avdelingsnivå og overordnet nivå. Majoriteten av sykehusene hadde to eller tre ledernivåer. I 2012 har antallet ledernivåer økt til 4 – 6 i de fleste sykehusene, og stedlig ledelse var blitt en sjeldenhet.

Hvorfor har modellen bestått i 24 år?

Her er vi framme ved et nøkkelspørsmål: Hvorfor har denne modellen kunnet bestå – til tross for den omfattende kritikken? Det er flere faktorer som kan bidra til å forklare dette. For det første er kanskje modellen bedre enn sitt rykte. Undersøkelser viser at i Norge har vi tross alt en relativt velfungerende spesialisthelsetjeneste, med høy produktivitet, og der befolkningen overtid har hatt høy tillit til sykehusene. Dette til tross for omfattende og substansiell kritikk mot viktige trekk innen sektoren.

Dernest synes det som at dette styringssystemet er sterkt, ikke minst er det forankret i en ny helsepolitisk maktelite. Slagstad skriver (2017):

Et passende navn på den nye helsebyråkratiske makteliten kan være foretaksadelen. Adelen ble som kjent formelt avskaffet i Norge ved adelsloven av 1821, men den synes å ha gjenoppstått som en helsebyråkratisk adel, riktignok med en noe mer kontorisert og mindre representativ fremtoning enn den tradisjonelle adelen. Innen denne foretaksadelen er det utstrakt gjenbruk av direktører og styreledere i ulike rollekombinasjoner. Den byråkratiske kulturen bidrar til å opprettholde maktforskyvningen fra det politiske til det administrative styringsapparatet. En definerende virkelighetsoppfatning vedlikeholdes og bidrar til å sosialisere også nykommere.

Det tredje poenget er styrken i den politiske alliansen; altså viktige deler av sosialdemokratiet er i denne saken alliert med store deler av høyresiden – i en felles oppfatning av hvordan sykehusene bør styres, organiseres og ledes. Et tilleggsmoment: Arbeiderpartiet har hatt et eierforhold til sykehusenes foretaksmodell helt fra år 2000 – og før den tid. Andre faktorer har man vært villige til å justere på, f.eks. innslag av politisk oppnevne medlemmer i foretakenes styrer, eller prosentandelen stykkprisfinansiering. Men altså ikke selve modellen, med foretaksorganisering på to nivå.

Vil nå foretaksmodellen endelig bli avskaffet?

Nå – altså høsten 2025 – er det igjen nye signaler. Regjeringen har i august i år nedsatt et eget Helsereformutvalg. Utvalget skal også vurdere foretaksmodellen. Utvalget ledes av Gunnar Bovim, kanskje en av de fremste representantene fra det Rune Slagstad kaller den nye Foretaksadelen (Bovim ledet også Helsepersonellutvalget, kfr. egen NOU i 2023). Så her signaliseres kontinuitet framfor reform, slik vi ofte har sett fra Arbeiderpartiet etter 2001. Nå skal det sies at både Høyre og FRP signalisere endringer i styring, organisering og finansiering av sykehusene. Det gjør også de andre rød-grønne partene (Rødt, MDG, Sp og SV). Rapporten fra det nye helsereformutvalget skal foreligge senest 1.11.26.

Ellers er det all grunn til å legge merke til at det stort sett er kjente spørsmål som skal vurderes av det nye helsereformutvalget, herunder hvordan få til bedre sammenheng, samarbeid og samordning mellom de fragmenterte delene av sykehusene, hvordan få til en sammenhengende tjeneste mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten – og samordning mellom den offentlige og den private delen av helsetjenesten. Også finansieringen skal vurderes.

Det blir spennende å følge arbeidet i det nye helsereformutvalget – fram mot neste høst. Er det grunn til å forvente omfattende endringer i forhold til dagens modell? Jeg vil tillate meg en forsiktig spådom – til tross for mye snakk om en reform: Det er nok grunn til å forvente forslag (og i hvert fall vedtak) som preges mer av kontinuitet enn av reform. Mindre endringer i finansieringen kan nok forventes. Også flere oppgaver til kommunen.

Men avvikling av foretaksmodellen? Det tror jeg ikke. Dertil er de etablerte maktstrukturene i «foretaksadelen» for sterke. Disse styrkes også ved at høyresiden i sosialdemokratiet (altså Stoltenberg-fløyen) har gjort et formidabelt comeback i norsk politikk det siste året. Og denne fløyen er opptatt av allianser med høyresiden på de store politikkområdene (oljefondet, helsepolitikken, utdanningspolitikken, utenrikspolitikken, forsvarspolitikken og skattepolitikken), slik vi har sett en rekke ganger i høst. Og det var nettopp denne fløyen av sosialdemokratiet som kjempet fram foretaksreformen for 25 år siden.

Så derfor: Ikke forvent omfattende endringer eller reformer i helsepolitikken. Og slett ikke når det gjelder selve helseforetaksmodellen.

 Referanse:

Rune Slagstad (2017): Essay: Den nye helseadelen. I «Tidsskrift for Den norske legeforening», Vol. 137. Utgave 14

–> Arve Hjelseth, Knut Peder Heen og Hans Petter Iversen skriver fast i Panorama.