01Historien om helsetjenesten er en historie om stadig kortere liggetid på sykehus. Bak utviklingen ligger medisinske og teknologiske framskritt, men også politikk og økonomi.

Av INGER CECILIE FRISVOLL og TURID AARSETH, HiMolde

Tidligere var man f.eks. innlagt i flere uker for å få behandling for blodpropp. Nå blir man skrevet ut etter få dager med oppfølging fra hjemmesykepleie og fastlege.

I tillegg til faglige framskritt dreier reduksjonen i liggetid seg også om politikk og økonomi. Samhandlingsreformen fra 2012 har som uttalt mål at mer pasientbehandling skal foregå i kommunene, og at bedre arbeidsprosesser internt i sykehusene skal gi kortere liggetid, behov for færre senger og mindre ressursbruk.

Evalueringer har vist at Samhandlingsreformen slett ikke har vært vellykket på alle områder, men på ett punkt har den virket: Pasienter som defineres som utskrivningsklare, men som har behov for et helse- og omsorgstilbud i kommunen, blir nå i mindre grad ventende på sykehus. Reduksjon i «overliggerdøgn» kan settes i sammenheng med at kommunene må betale vel 4500 kr per døgn for utskrivningsklare pasienter som ikke blir hentet hjem.

Tidligere hjemhenting av utskrivningsklare pasienter kan imidlertid bare forklare en mindre del av den totale nedgangen i liggetid. Riksrevisjonens rapport fra 2016 viser at den gjennomsnittlige liggetiden for pasienter har falt med 7 % fra 2010 til 2014. Blant de de eldste pasientene (over 80 år) er reduksjonen på hele 17 %, noe som tilsvarer en gjennomsnittlig reduksjon på 1,1 døgn.

Undersøkelser avdekker at ansatte i kommunehelsetjenesten opplever at pasientene blir skrevet ut for tidlig og dermed er sykere. De opplever også at de får lite gehør fra sykehusene om de er uenige i vurderingene som er gjort.

Hva ligger bak de vurderingene kommunene stiller seg kritisk til? Hvordan bestemmes det om en pasient er utskrivningsklar eller ikke? Er det kun faglige kriterier, eller legges det vekt på pårørendesituasjon, kommunens mulighet til å ivareta pasienten, økonomi eller eventuelt overbelegg på sykehuset?

Legenes formelle ansvar

I følge «Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter» er det legene ved sykehusene som har den formelle beslutningsmyndigheten i forhold til når en pasient kan defineres som utskrivningsklar. Vilkåret er at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Kriteriene som må oppfylles er rundt formulerte og gir rom for individuelle vurderinger. Profesjonskompetansen legene innehar gjør det vanskelig for andre å overprøve beslutningene deres, de har med andre ord relativt stor faglig frihet i forhold til å vurdere pasientene.

Legenes vurderinger

En intervjuundersøkelse utført våren 2016 blant leger med minst fem års fartstid ved medisinske sengeposter¹, tyder på at legene selv har en klar oppfatning om at de ikke har endret sine vurderinger og sitt beslutningsgrunnlag. De opplever derimot at de i noen tilfeller blir tvunget til å ta hensyn til organisatoriske endringer utenfor deres kontroll. Endringene ble vurdert som urealistiske og delvis uansvarlige forsøk på å begrense deres faglige autonomi. De uttrykte også at de tidvis bevisst handlet i strid med det som ble forventet av dem, og begrunnet handlingene faglig. I intervjuene kom det klart fram at legene kan velge å se bort fra at sengeposten er full i spørsmål om en pasient skal bli værende et ekstra døgn.

I de få tilfellene legene oppga at de tok hensyn til andre aspekter enn pasientens helsetilstand, dreide det seg om hvorvidt kommunene var i stand til ta imot pasientene. Her hadde legene en oppfatning av at distriktskommunene med lang reisevei til sykehusene hadde bedre forutsetninger for å ta vare på sykere pasienter. Vertskommunene til sykehusene var de som hadde minst forutsetning og vilje til å ta imot de sykeste og mest ressurskrevende pasientene. Samtidig innrømmet legene at de hadde for lite kunnskap om hva som ventet pasientene i kommunene. Generelt gjenspeilet intervjumaterialet en arbeidsdeling mellom leger og sykepleiere, der legene overlot til sykepleierne å kommunisere og vurdere ikke-medisinske forhold knyttet til pasienten og hva som ventet i kommunene.

Til pasientens beste?

Legene sier de vurderer pasientene på samme måte som tidligere. De legger kun helsetilstanden til grunn i spørsmål om hvorvidt en pasient er utskrivningsklar. Legene ser pasientens beste i lys av en medisinskfaglig vurdering, og sier at den alltid trumfer økonomi, sengekapasitet og gjennomsnittlig liggetid.

Men hvis legenes vurderingspraksis er uforandret, hvordan kan en da forklare nedgangen i liggetid? Kan legenes selvforståelse tilsløre at hensyn til økonomi og kapasitet faktisk spiller inn i større grad enn tidligere? Den politisk initierte Samhandlingsreformen er basert på at det er til pasientens beste å komme raskt ut av sykehuset. Kommunehelsetjenesten opplever at pasientens beste ikke blir ivaretatt gjennom den utskrivningspraksisen som nå blir ført.
Ser vi her en økt rivalisering om definisjonen av hva som er til pasientens beste?

¹Frisvoll, Inger Cecilie. 2016. «Og da gjør vil litt som vi vil, likevel.» Master, Høgskolen i Molde

(Kronikken har tidligere blitt publisert i Romsdals Budstikke i forbindelse med Forskningsdagene 2016.)